| محل سکونت | شهر کلاته |
| تعداد اعضای خانواده | 2 نفر |
| سن سرپرست | 39 سال |
| شغل | کارگر ... |
| نوع بیمه | اجباری |
| مبلغ اولین حق بیمه واریزی توسط بارش | 587.000 ریال |
| تاریخ اولین مشارکت گروه بارش | مرداد ماه 1395 |
| سابقه بیمه تا قبل از پیوستن به بارش | 7 سال |
| دفترچه بیمه | بله |
| وضعیت خانواده | مشکلات مالی عدیده. جدایی از همسر و سرپرستی فرزند. |
| آخرین مبلغ حق بیمه واریزی توسط بارش | 590.000 ریال |
| تاریخ آخرین پرداختی توسط گروه بارش | اردیبهشت ماه 1396 |
“مستندات پرداخت حق بیمه خانواده شماره چهارده”
